신고인 (이의신청인)	성명	연락처	주민등록번호
	직업	주소

위반행위자 (피신고인)	성명	직업(소속기관)	연락처
신고사항	일시	장소
	신고내용

통보받은 조치사항	통보기관	통보일
	조치내용

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제14호 서식]

공직자의 이해충돌 방지법 위반행위 신고 처리결과에 대한 이의신청서

이의신청 경위

및 이유

참고자료

「공직자의 이해충돌 방지법」위반행위 신고에 대한 조치사항의 이의를 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신고인(이의신청인) (서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

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