신고자	성명	연락처		주민등록번호
	신고기관 [ ] 법 위반행위 발생 공공기관 [ ] 국민권익위원회 위원회 신고 접수번호 이첩·송부 일자		[ ] 감독기관 [ ] 수사기관 [ ] 감사원
			접수일자		신분공개 동의 여부 [ ] 동의 [ ] 비동의
			이첩·송부 내용

위반행위 신고사항	피신고자 성명	피신고자 소속기관	피신고자 연락처
	신고내용

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제12호 서식]

공직자의 이해충돌 방지법 위반행위 조사 결과 통보서

• [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호 접수일자 처리일자

조사기관 및

조사 결과

[ ] 법 위반행위 발생 공공기관 (

)

[ ] 범죄의 혐의가 있거나 수사의 필요성이 있어 수사기관에 통보 (수사기관:

[ ] 과태료 부과 대상으로 관할 법원에 통보 (관할법원:

)

[ ] 징계대상으로 징계절차의 진행

[ ] 감사원 또는 감독기관 (

)

[ ] 범죄의 혐의가 있거나 수사의 필요성이 있어 수사기관에 통보 (수사기관:

[ ] 과태료 부과 대상이거나 징계의 필요성이 있어 소속기관에 통보

[ ] 수사기관 ( )

[ ] 범죄의 혐의가 있거나 수사의 필요성이 있어 수사절차 진행

[ ] 과태료 부과 대상이거나 징계의 필요성이 있어 소속기관에 통보

)

)

조사 결과의

처리이유

기타 사항

「공직자의 이해충돌 방지법」위반행위 신고에 대한 조사 결과를 위와 같이 통보합니다.

년

월

일

조사기관

○○○기관장

25

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]