신고자	성명(법인·단체인 경우 그 대표자)	연락처	주민등록번호
	직업	주소
	신고내용 확인·조사 과정에서 신고인의 신분을 공개하는 것에 동의 여부 [ ] 동의 [ ] 비동의

위반행위 신고	신고경위 및 이유
	일시	내용
	장소

성명	연락처		직업
명칭(법인 또는 단체)		소재지

성명	연락처	직업
명칭(법인·단체 또는 개인)	대표자 성명	소재지

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제11호 서식]

공직자의 이해충돌 방지법 위반행위 신고서

• 어두운 난(

)은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호 접수일 처리일

[ ] 개인

성명

연락처

직업

[ ] 법인 또는 단체의 대표자

법 위반행위자

(피신고자)

[ ] 법인·단체 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원

증거자료

위와 같이「공직자의 이해충돌 방지법」위반행위를 신고합니다.

년

월

일

○○기관장 귀중 신고인 (서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

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