◯1	발주기관의 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
②	계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯3	발주기관(산하기관)의 감독기관 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯4	발주기관(자회사)의 모회사 소속 고위공직자, 배우자, 고위공직자의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯5	상임위원회 위원의 국회의원, 배우자, 국회의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯6	공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원, 배우자, 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯7	◯1 부터 ◯6 까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
◯8	◯1 부터 ◯6 까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자(공직자, 배우자, 공직자의 직계존속·비속, 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 ◯1 발행주식 총수의 100분의 30 이상, ◯2 출자지분 총수의 100분의 30 이상, ◯3 자본금 총액의 100분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체)에 해당하는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음

발주자	발주기관	발주부서	발주날짜
	발주내용 [ ] 공사 [ ] 용역 [ ] 물품 [ ] 기타
	수의계약 사유

계약상대자 (확인인)	성명	소속 [ ] 개인 [ ] 법인 [ ] 단체 [ ] 기타
	연락처	주소

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제9호 서식]

수의계약 체결 제한 여부 확인서

• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.

(1쪽)

수의계약 체결 제한 확인사항

「공직자의 이해충돌 방지법」제12조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약

위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

년

월

일

○○○○○○

계약상대자(확인인)

22

(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]