<별지 제14호 서식>

					초과사례금 신고서
외부강의등 신고서(성명:)
경유	관리담당						결재		담 당			팀 장		상임이사		원 장
아래와 같이 초과사례금 신고서를 제출합니다.
															2018.01.00.
신고자		성 명				소 속 및 직위
신 고 사 항
활동 유형		강의, 강연 ( ) 발표, 토론 ( ) 기고 ( ) 심사, 평가, 자문, 의결 ( ) 기타 ( )
요청자		기관명						대표자
		담당부서 (담당자)						연락처
								장 소
외부강의 등 주제
일 시				20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄 신고			월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
사례금				총액 만원 (※ 1회 평균 대가 만원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
초과사례금				초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환				반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※ 증빙서류 첨부 처리일자 :